曲阳骨科论坛〉[医务板块]医疗技术〉改良劈三角肌入路，往大了切!

主题 - 改良劈三角肌入路，往大了切!

2018/02/11 22:03:59 - 112.31.125.71

改良劈三角肌入路，往大了切!胸大肌三角肌入路和劈三角入路是治疗肱骨近端骨折时最常用的两种手术入路。昨天，我们一起学习了上海长征医院赵立教授的微创胸大肌三角肌入路，那是把大切口往小了切。今天我们再一起看一个把小切口往大了切的方法。韩国学者Young Ho Shina介绍的改良劈三角肌入路。该文献发表在2017年11月的Injury杂志。
手术技巧
全麻，患者仰卧位，头侧抬高10°。在肩峰远端三角肌前外侧边缘做长约8厘米切口，确定三角肌前束和中间束，顺肌纤维进行游离。将腋神经前支、旋肱动脉及其附近的软组织构成的神经血管束进行游离。再在神经血管束远端2到3厘米处进行剥离（图1）。

图1皮肤切口，白色箭头指示神经血管束
按照MIPO技术原则进行剥离显露骨折部位。对于神经血管束下方的骨块，可以通过将神经血管束推向近端或远端的方法进行显露（图2A和B）。透视下进行肱骨近端以及肱骨干的骨折复位及临时固定。从近端向远端贴骨面插入锁定钢板，在置入肱骨距内侧支撑螺钉时，需要将神经血管束向上或向下推动（图3）。其余的肌腱缝合、螺钉置入方法与普通手术入路下的手术方法相同。完成手术进行缝合时，不要缝合三角肌间隙和筋膜以免损伤神经血管束。

图2 A 复位前神经血管束下的骨折 B复位后神经血管束下的骨折。通过神经血管束和骨块之间的空间置入复位钳进行复位

图3 将神经血管束向上或向下牵拉以置入支撑肱骨内侧柱的肱骨距螺钉
作者在2011年11月至2013年11月期间采用该方法治疗了22例肱骨近端骨折，男性7例，女性15例，平均年龄63.5岁。按照Neer分型，二部分骨折1例，三部分骨折9例，四部分骨折12例。6例患者为外翻压缩型骨折，9例患者伴有内侧壁粉碎。
所有患者均取得了骨折愈合，平均愈合时间8.6周。按照Neer评分，疗效均为优或良。没有发现肱骨头缺血性坏死、肱骨内翻塌陷等严重并发症。也没有患者出现腋神经分布区的感觉障碍或前侧三角肌麻痹。末次随访时颈干角平均为136.9°（范围115°-159°），视觉满意评分为9.1（范围6-10），Neer评分平均为93.5（范围84-100）（典型病例见图4、5）。
作者还对患者进行了分组比较，II型、II型骨折归为一组，IV型骨折归为一组。但是前者只有Neer评分优于后者，分别为95.8和91.7。在其余影像学结果和临床结果方面两组患者并无显著差异。

图4 70岁男性三部分肱骨近端骨折的术前和术后X线片

图5 60岁女性肱骨近端四部分骨折。术前X线片、术后3年的X线片以及末次随访时的功能照片
作者在讨论部分指出本研究为回顾性研究，存在病例数量太少、评估方法单一，缺少神经肌电图客观指标等缺陷，需要开展进一步的前瞻性的随机对照研究。但是通过目前的研究结果来看，该方法不会导致肱骨头坏死、三角肌萎缩、腋神经感觉麻痹，可以作为胸大肌三角肌入路或者劈三角肌入路的替代选择。
学习体会：
1.采用劈三角肌入路进行肱骨近端骨折的治疗时，需要始终牢记腋神经的位置，避免损伤腋神经。该文献中提到的方法似乎和微创理念相违背，采用较大的切口直接显露腋神经和旋肱动脉神经血管束，直视下进行骨折复位和螺钉固定。但这样反而保护了腋神经，避免了过度牵拉或置入肱骨距螺钉时损伤腋神经的风险。
2. 微创理念不是小切口这么简单，减少神经血管损伤风险也很重要。不能为了微创而微创，更不能因为微创而造成额外的神经血管损伤。[此主题已被冬日暖阳重新编辑-2018/02/11 22:08:31]

[此主题已被冬日暖阳重新编辑-2019/07/21 15:10:18]

回复主题 上级列表发表主题

主题 - 相关

统计、执行

	本主题阅读次数 170 次/ 回复暂无回复/ 悬赏分未设
	向朋友推荐此文/ 加入站内收藏/ 保存

发表回复：

你目前为过客身份，无法发表回复，请
选择[登录]...或[注册]